※個人情報保護のため、このページの入力項目はすべて、SSL暗号化通信によって保護されます。
　(※)が付いている項目は必ずご記入ください。

お名前 ※
フリガナ ※
生年月日 ※
年月日
年齢 ※
性別 ※
男性　　　　 女性
ご職業 ※
ご利用経験
ご利用コース ※
即日プラン
標準プラン
ゆったりプラン

ご利用のクレジットカード
※
※取扱いクレジットカードに含まれていないｶｰﾄﾞでも、
JCB・VISA・MASTER等の提携ｶｰﾄﾞであればご利用頂けます。
クレジットカード名義 ※
（ローマ字表記）
例 : TAROU ASSIST
カードのショッピング枠
残高 ※
円

ご利用になるクレジットカードのショッピング枠残高を確認する際には、必ずカード会社のホームページ、電話による残高確認サービスで正確な金額をご確認ください。
お申し込み金額 ※
(決済金額)

円

お申込金額は1万円以上、１万円単位で入力してください。

指定商品配達希望日 ※

指定商品配送希望日
月日

17時までにお申込み頂ければ、翌日よりご指定頂けます。
(一部の遠方の地域のお客様は、翌々日の配達となる場合もございます。)

指定商品配達希望時間
※

E-Mail ※
メールアドレス

例:info@assist55.com (半角英数文字)
ご連絡先電話番号 ※
ご自宅か携帯電話のどちらか必須
例:03-1234-5678 (半角英数文字)
★ご注意★
電話によるご本人様確認をさせて頂いておりますので、
必ずご本人様と連絡が取れる電話番号をご入力下さい。
電話連絡先

上記以外に固定電話等をお持ちのお客様はご記入ください。
希望連絡先 ※
携帯　　 メール

希望お届け先住所 ※
〒 例 : 123-4567
都道府県
住所
例 : 中央区日本橋１-○-○
建物名
例 : ○○マンション○号室

お振込先銀行名※
支店名※
種別※
普通　　　 当座
口座番号※

7ケタの番号をご記入ください。
口座名義※

例 : アシスト　タロウ

アンケート ※
アシスト５５は、どこでお知りになりましたか？　

確認事項 ※

お申込金額がショッピング枠残高内であることを、クレジットカード会社のホームページまたは電話等でご確認されていますか？

お使いのクレジットカードでご希望の支払い方法（分割・リボ等）がご利用できるかご確認されていますか？

商品のお届け先住所に間違いはありませんか？

キャッシュバック入金先の銀行口座に間違いはありませんか？

クレジットカード所有者ご本人様のお申し込みであることに間違いありませんか？

 

現時点での正確なショッピング枠の残高を確認されましたか?


当社から発送した商品がお客様のご都合により受け取られず当社に返送された場合は、往復の送料・代引き手数料・梱包料等の実費分5,000円をお客様にご負担頂くことになりますが宜しいですか？


ご質問・ご要望

※ご質問・ご要望がございましたら、記入下さい。

★ご注意★
2枚以上のカードで複数口のお申込みをする際は、追加カード分の
「ご利用コース」 「カードの種類」 「カードのショッピング枠残高」 「お申込み金額」を ご入力下さい。

　

ご記入が終わりましたら、確認ボタンを押して内容確認画面へお進み下さい。